Avant la chirurgie

DÉMOGRAPHIQUES


Date: *
 /  / 

Nom: *

Adresse couriel: *

Date de naissance:
 /  / 

Numéro d’assurance social (NAM):

Sexe: *

Taille: *

Poids: *

Fumez-vous?
Si oui combien de cigarette par jour?

Problème médicaux:

Cas impliquant la CSST:
Si oui date de la blessure:
 /  / 

Travaillez-vous en ce moment?

Date de votre dernière journée de travail régulier:
 /  / 

Quel type de travail faisiez-vous avant la blessure / problème:

Quelle parti du corps vous trouble?

Quelle côte?

Depuis quand approximativement vous trouble votre parti du corps?
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Votre parti du corps vous réveil-t-il la nuit?
Si oui combien de fois par semaine en moyenne?

La douleur dans le mois passé sur 10. Zero = pas de douleur. 10 = douleur maximal:

A son mieux (si parfois vous n’avez pas mal 0 serait la réponse ici):

En moyenne:

À son pire:

Avez-vous déjà eu une opération à cette partie du corps?
Si oui, nom de l’intervention et date:

Avez-vous porté une orthèse pour ce problème?

Avez-vous fait de la physiothérapie?
Si oui, combien de temps et combien de session?

Avez-vous eu des injections de cortisone dans la partie du corps?
Si oui, combien?

Avez-vous pris des médicaments pour la douleur?

Avez-vous eu d’autre forme de traitement?

Donnez une note globale a votre partie du corps (0 - 100). 100 = parfait. 0 = inutile vous préfériez qu’on vous coupe et enlève le bras ou jambe:

Évaluez votre capacité à faire les activités suivantes au cours de la dernière semaine en encerclant le numéro dans la colonne appropriée. Répondez en vous basant sur votre capacité à réaliser la tâche sans vous soucier de comment vous l’effectuez ou de quelle main vous utilisez pour réaliser l’activité.


1. Ouvrir un pot neuf ou fermé serré.

2. Faire de gros travaux ménagers (ex.: laver les murs, laver les planchers).

3. Transporter un sac d’épicerie ou un porte-documents (valise).

4. Laver votre dos.

5. Utiliser un couteau pour couper des aliments.

6. Activités de loisirs durant lesquelles vous bougez votre bras librement (ex.: jouer au frisbee, au badminton, etc.).

7. Au cours de la dernière semaine, dans quelle mesure votre problème au bras, à l’épaule ou à la main a-t-il nui à vos activités sociales habituelles avec votre famille, amis, voisins ou groupes?

8. Au cours de la dernière semaine, avez-vous été limité dans votre travail ou dans vos autres activités habituelles à cause de votre problème au bras, à l’épaule ou à la main?

Évaluez la sévérité des symptômes suivants au cours de la dernière semaine.


9. Douleur au bras, à l’épaule ou à la main.

10. Picotements (fourmillements) au bras, à l’épaule ou à la main.

MODULE TRAVAIL (OPTIONNEL)


Les questions suivantes portent sur l’impact de votre problème au bras, à l’épaule ou à la main sur votre capacité à travailler (incluant « tenir maison » si cela est votre principale occupation).


ATTENTION: Si vous ne travaillez pas, ne répondez pas à cette section.


Indiquez quel est votre travail même si votre problème au bras, à l’épaule ou à la main vous empêche de le réaliser actuellement:

Choisir le numéro qui décrit le mieux votre capacité physique au cours de la dernière semaine. Si vous n’avez pas eu l’occasion de réaliser votre travail au cours de la dernière semaine, faites de votre mieux pour choisir la réponse qui serait la plus juste. Avez-vous eu de la difficulté à:


1. utiliser la même technique de travail que d’habitude?

2. faire votre travail habituel à cause de votre douleur au bras, à l’épaule ou à la main?

3. faire votre travail aussi bien que vous l’auriez voulu?

4. passer le même nombre d’heures que d’habitude à réaliser votre travail?

MODULE SPORTS/MUSIQUE (OPTIONNEL)


Les questions suivantes portent sur l’impact de votre problème au bras, à l’épaule ou à la main sur la pratique d’un instrument de musique, d’un sport ou des deux. Si vous pratiquez plus d’un sport ou d’un instrument (ou les deux), répondez en considérant l’activité qui est la plus importante pour vous.


ATTENTION: Si vous ne jouez pas un sport ou un instrument, ne répondez pas à cette section


Indiquez le sport ou l’instrument qui est le plus important pour vous peu importe si votre problème au bras, à l’épaule ou à la main vous empêche de le réaliser actuellement:

Choisir le numéro qui décrit le mieux votre capacité physique au cours de la dernière semaine. Si vous n’avez pas eu l’occasion de réaliser cette activité au cours de la dernière semaine, faites de votre mieux pour choisir la réponse qui serait la plus juste. Avez-vous eu de la difficulté à:


1. utiliser la même technique que d’habitude pour pratiquer votre instrument ou sport?

2. pratiquer votre instrument ou sport habituel à cause de la douleur au bras, à l’épaule ou à la main?

3. pratiquer votre instrument ou sport habituel aussi bien que vous l’auriez voulu?

4. passer le même nombre d’heures que d’habitude à pratiquer votre instrument ou sport?

Recaptcha vérification des mots: